UNDAC RRHH - Ficha de Riesgos

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UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN - OFICINA DE RECURSOS HUMANOS

DECLARACIÓN JURADA PARA DETERMINAR FACTORES DE RIESGO EN EL MARCO DE LA R.M. 972-2020-MINSA

(Año 2021)

Apellidos y Nombres

DNI

Fecha de Nacimiento

Edad

Celular

Correo

Cargo

Dependencia/Facultad/Escuela

Régimen Laboral

D. L. 276 D. L. 1057 (CAS) RÉGIMEN ESPECIAL (Docente Universitario)

Lugar Actual de Permanencia

¿Goza usted de buena salud?

Si No

¿Sufre usted de alguna de las enfermedades siguientes?

Hipertensión arterial refractaria

Si No

Enfermedades cardiovasculares graves

Si No

Cáncer

Si No

Diabetes Mellitus

Si No

Obesidad (IMC > 40)

Si No

Asma moderada o grave

Si No

Enfermedad pulmonar crónica

Si No

Insuficiencia renal crónica en tratamiento con diálisis

Si No

Otros estados de inmunosupresiòn (especificar):

¿Tiene alguna discapacidad?

Si No

Si marco "Si" Especificar

- La información consignada en la presente declaración, tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA, en caso de falsedad, será sometido a las acciones disciplinarias que correspondan, pues se cataloga como FALTA GRAVE.

- Asimismo, la información se mantendrá en estrictra reserva, repetando el derecho a la intimidad del servidor.

- Finalmente en caso de enfermedad, se debe acreditar este estado en la oportunidad que la Oficina de Recursos Humanos lo requiera, bajo sanción, en caso de incumplimiento.

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